2021年11月22日，合肥市醫(yī)保局分管負(fù)責(zé)人顧炳志就《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》進(jìn)行解讀，并接受媒體專訪，回答記者問題。到底基本醫(yī)保報(bào)銷范圍是什么？來看看具體解讀。

一、請(qǐng)您介紹一下《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的出臺(tái)背景？

市醫(yī)保局分管負(fù)責(zé)人顧炳志解讀：《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府令第157號(hào)）于2011年7月1日實(shí)施以來，在規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，保障職工基本醫(yī)療需求，提高職工健康水平方面發(fā)揮了重要的作用。該辦法曾于2015年進(jìn)行了修訂（市政府令第178號(hào)）。隨著機(jī)構(gòu)改革職能調(diào)整和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，辦法中的醫(yī)療保障待遇、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)管理、基金的監(jiān)督管理等相關(guān)條款已經(jīng)不能適應(yīng)形勢(shì)發(fā)展要求，需要修訂完善?！逗戏适新毠どｋU(xiǎn)辦法》（市政府令第133號(hào)）自2008年3月1日實(shí)施以來，對(duì)保障女職工生育期間基本生活和醫(yī)療需要，維護(hù)婦女權(quán)益，起到積極作用。隨著生育政策的調(diào)整，辦法中的生育基金征繳、生育保險(xiǎn)待遇、生育保險(xiǎn)就醫(yī)和待遇申領(lǐng)、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和監(jiān)督檢查等已不適應(yīng)現(xiàn)實(shí)要求。根據(jù)國家要求，我市于2017年開展生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)，生育與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在參保登記、基金征繳管理、醫(yī)療服務(wù)管理、經(jīng)辦和信息服務(wù)等方面實(shí)施統(tǒng)一管理。根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、國務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，有必要制定《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》。

二、請(qǐng)問《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的工作目標(biāo)是什么？

市醫(yī)保局分管負(fù)責(zé)人顧炳志解讀：規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，保障參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)合法權(quán)益，建立健全以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

三、請(qǐng)介紹一下《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的重點(diǎn)內(nèi)容是什么？

市醫(yī)保局分管負(fù)責(zé)人顧炳志解讀：《辦法》共10章61條。

第一章【總則】明確了辦法擬制的法律依據(jù)，包含的險(xiǎn)種范圍，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則和目標(biāo)，全市實(shí)行統(tǒng)一政策，醫(yī)療保障、人社、稅務(wù)、財(cái)政、教育及其他相關(guān)部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)。

第二章【職工醫(yī)?！恳?guī)定了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象范圍，職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)率調(diào)整權(quán)限，退休醫(yī)保年限，享受待遇時(shí)間，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷，個(gè)人賬戶收入來源，停止劃入個(gè)人賬戶情形，個(gè)人賬戶支出范圍，統(tǒng)籌基金支付門診及住院醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)及限額。

第三章【職工生育保險(xiǎn)】明確了職工生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并實(shí)施，生育保險(xiǎn)待遇范圍，生育津貼享受范圍，生育津貼計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，生育的醫(yī)療費(fèi)用范圍及統(tǒng)籌基金支付限額范圍。

第四章【居民醫(yī)?！恳?guī)定了居民醫(yī)保參保對(duì)象，籌資辦法，參保形式，補(bǔ)辦參保繳費(fèi)的流程及待遇，基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇、住院待遇及其他保障待遇，居民醫(yī)保基金年度支付封頂線。

第五章【大病保險(xiǎn)】明確了大病保險(xiǎn)保障范圍，保障人醫(yī)療費(fèi)用范圍，起付線的確定原則、支付比例及年度支付限額。

第六章【就醫(yī)結(jié)算管理】規(guī)定了參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，對(duì)參保人員就醫(yī)購藥、協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提出明確要求，參保人員醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算規(guī)定，異地就醫(yī)的基本規(guī)定和醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)及不納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的特殊情況。

第七章【醫(yī)藥服務(wù)】明確了協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，要引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診。

第八章【公共管理服務(wù)】規(guī)定了禁止重復(fù)參保，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保接續(xù)期，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療保險(xiǎn)電子檔案，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)提出要求。

第九章【基金管理】明確了醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌模式，對(duì)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶的收入來源和居民醫(yī)保基金收入來源做出規(guī)定，職工、居民大病保險(xiǎn)基金收入來源。規(guī)定醫(yī)?；饘?shí)行專戶管理、?？顚Ｓ?，監(jiān)管部門職責(zé)及機(jī)制，違法行為按規(guī)處理。

第十章【附則】授權(quán)了市醫(yī)療保障局制定相關(guān)實(shí)施細(xì)則，規(guī)定了港澳臺(tái)人士和外國人參保，明確了具體應(yīng)用問題由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，施行時(shí)間及法律廢止。

四、請(qǐng)介紹一下《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的對(duì)象范圍是什么？

市醫(yī)保局分管負(fù)責(zé)人顧炳志解讀：本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工生育保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的費(fèi)用征繳、待遇享受，以及就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)藥服務(wù)、公共管理服務(wù)和基金管理等活動(dòng)。

五、請(qǐng)介紹一下《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的創(chuàng)新舉措？

市醫(yī)保局分管負(fù)責(zé)人顧炳志解讀：

（一）職工醫(yī)保

1.調(diào)整機(jī)關(guān)、事業(yè)單位繳費(fèi)比例。2019年，合肥市政府將全市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其他用人單位的繳費(fèi)比例分別由7.4%、8%調(diào)整為6.4%。明年起，用人單位以本單位全部參保職工繳費(fèi)基數(shù)之和作為單位繳費(fèi)基數(shù)，國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位按照6.2%的比例、其他用人單位按照6.4%的比例繳納。

2.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保不受戶籍限制。無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工醫(yī)保。以省平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)，按照6%的比例繳納；但不建立個(gè)人賬戶。原先連續(xù)中斷繳費(fèi)超過6個(gè)月的在補(bǔ)齊中斷繳費(fèi)后的次月即可享受職工醫(yī)保待遇，現(xiàn)在變更為連續(xù)中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月，在連續(xù)繳費(fèi)3個(gè)月后的次月享受職工醫(yī)保待遇。

3.職工生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并。職工醫(yī)保參保人員同步納入職工生育保險(xiǎn)保障范圍。參加職工醫(yī)保的用人單位職工享受職工生育保險(xiǎn)待遇，包括生育津貼，生育的醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，國家和省、市規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，享受生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。

4.統(tǒng)籌基金年度支付限額提高。原職工醫(yī)療救助政策按照每人15元/月的標(biāo)準(zhǔn)，由用人單位按月繳納，退休人員由單位一次性交納20年職工醫(yī)療救助?！掇k法》中不再設(shè)置職工醫(yī)療救助，同時(shí)上調(diào)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年度支付限額至30萬元，職工醫(yī)療救助將納入職工醫(yī)保，不再單獨(dú)征收職工醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)。

5.職工普通門診由統(tǒng)籌基金支付。調(diào)整統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶資金，減少個(gè)人賬戶資金沉淀；開辟職工普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷渠道，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度支付限額，一個(gè)年度計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按照不低于50%的比例支付，逐步將在符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的外配處方購藥費(fèi)用納入普通門診待遇保障范圍。

6.繳費(fèi)年限不足可一次性補(bǔ)繳。參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限男滿二十五年、女滿二十年，且實(shí)際繳費(fèi)年限滿十五年的（含在部隊(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限），不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，按照規(guī)定享受醫(yī)保待遇；未達(dá)到上述繳費(fèi)年限的，以辦理補(bǔ)繳時(shí)上年度省平均工資為基數(shù)，按照百分之六比例一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，補(bǔ)繳的職工醫(yī)保費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金。其中，因用人單位原因造成繳費(fèi)年限不足的，由用人單位負(fù)責(zé)補(bǔ)齊；非用人單位原因造成的，由個(gè)人負(fù)責(zé)補(bǔ)齊。

（二）居民醫(yī)保

補(bǔ)辦參保人員享受待遇時(shí)間調(diào)整。特殊人員自參保繳費(fèi)次日起享受待遇，包括經(jīng)衛(wèi)生健康部門認(rèn)定的嚴(yán)重精神障礙者，當(dāng)年退役士兵、刑滿釋放人員，停止繳納職工醫(yī)保費(fèi)三個(gè)月內(nèi)的，動(dòng)態(tài)新增的特困人員、低保對(duì)象等。連續(xù)兩年以上未在集中參保期參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他人員，在補(bǔ)辦參保繳費(fèi)手續(xù)三個(gè)月后享受居民醫(yī)保待遇。

（三）大病保險(xiǎn)

職工醫(yī)保、居民醫(yī)保人員同步納入大病保險(xiǎn)。享受大病保險(xiǎn)待遇起止時(shí)間與其職工醫(yī)保、居民醫(yī)保待遇起止時(shí)間一致。對(duì)在本市連續(xù)參保不滿3年的非本市戶籍參加居民醫(yī)保人員（不含在校大學(xué)生），設(shè)置30萬元的年度支付限額；其他參保人員不設(shè)置年度支付限額。

（四）異地就醫(yī)

參保職工異地治療未備案的給予報(bào)銷。參保職工在市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，未辦理備案手續(xù)的，由現(xiàn)行的“不予報(bào)銷”調(diào)整為“適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例”。已辦理備案手續(xù)的實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；無法聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算報(bào)銷手續(xù)。

六、請(qǐng)問下一步工作考慮是什么？

市醫(yī)保局分管負(fù)責(zé)人顧炳志解讀：

（一）全面宣傳。圍繞我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的重大變化進(jìn)行重點(diǎn)介紹，就群眾最關(guān)心的醫(yī)保待遇、醫(yī)療救助、異地就醫(yī)、門特疾病等民生熱點(diǎn)問題進(jìn)行詳細(xì)解讀，認(rèn)真做好醫(yī)保政策落地多形式宣傳工作，讓群眾深刻領(lǐng)會(huì)醫(yī)保政策調(diào)整的實(shí)質(zhì)，消除部分群眾對(duì)個(gè)人賬戶資金減少的誤解，傾力實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

（二）制定細(xì)則辦法。按照《辦法》要求，市醫(yī)保局正在著手制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則，具體落實(shí)《辦法》中各項(xiàng)惠民政策。同時(shí)，圍繞《辦法》和細(xì)則，修訂完善門診慢特病管理、異地就醫(yī)管理和有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略等配套辦法和方案，進(jìn)一步完善政策體系。按照國家關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度的意見精神，進(jìn)一步完善我市醫(yī)療救助制度，夯實(shí)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度，著力提高綜合保障能力。

（三）精細(xì)培訓(xùn)。為更好的了解政策服務(wù)群眾，組織縣（市）區(qū)醫(yī)保局及經(jīng)辦中心工作人員進(jìn)行醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)新政策進(jìn)行解讀。一要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，深刻領(lǐng)會(huì)醫(yī)療保障工作的重要性；二要做好宣傳，切實(shí)發(fā)揮起政策講解員的作用，深入群眾開展政策宣傳；三是強(qiáng)化落實(shí)，切實(shí)把政策學(xué)明白，學(xué)透徹，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，確保醫(yī)保新政策順利開展。

（四）升級(jí)系統(tǒng)。隨著新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法在我市落地，為滿足新時(shí)代醫(yī)療保障政策的改革發(fā)展需要，支撐醫(yī)療保障的現(xiàn)代化治理需求，要統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)籌實(shí)施，全面開展醫(yī)療保障信息化建設(shè)。由于起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例的變化，為提高“一站式”服務(wù)水平，方便群眾就醫(yī)直接結(jié)算，要著力建成更高水平的新系統(tǒng)，提高經(jīng)辦服務(wù)能力。

以上就是合肥市醫(yī)保局分管負(fù)責(zé)人解讀的《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》啦。